Uiteindelijk wordt de sondevoeding verlaagd, maar is de volgende ochtend nog steeds te hoog, wijst Jeroen aan. “De specialist schrijft vervolgens: ‘Voor nu geen verdere actie’. Volgens het protocol hadden ze de voeding moeten stoppen. De sonde juist op zuigen moeten zetten in plaats van voeden, maar dat heeft blijkbaar niemand zich gerealiseerd.”
Fatale fout
En dan wordt er een fatale fout gemaakt, vervolgt Jeroen. “Een verpleegkundige in opleiding heeft de sondevoeding zonder toestemming van een leidinggevende verhoogd, omdat ze in het dossier niet kon vinden waarom dit was verlaagd.”
Irene zit in die dagen bijna onafgebroken naast René’s bed en ziet haar man steeds verder aftakelen. “Ik zei dat ik die nacht bij hem wilde slapen, maar hij zei: ‘Nee, doe maar niet. Dan slaap jij ook niet lekker’.”
Had ze maar niet geluisterd, denkt ze nu. “De volgende ochtend werd ik gebeld door een verpleegkundige. ‘Het gaat heel slecht met uw man’, werd er gezegd. Toen ik vroeg of ik mijn kinderen moest waarschuwen, zei ze dat ik dat zelf moest weten”, aldus Irene. Samen met haar middelste zoon en schoondochter, die gelijk kunnen komen, snelt ze naar het ziekenhuis toe. “In de auto sprak mijn zoon me toe: ‘Het is een beer van een kerel. Papa is sterk, dus we zien wel’.”
Wit laken
Op de afdeling is het akelig stil en verlaten. “De apparaten naast zijn bed stonden bij de ingang van zijn kamer en het gordijn was dichtgeschoven.” De drie lopen vlug de kamer in, maar als ze samen het gordijn wegtrekken, zien ze dat René al is overleden. “Hij lag zelfs al onder een wit laken, maar er was niemand om ons op te vangen.”
René is die ochtend naast zijn bed gevonden in een plas braaksel, wordt Irene verteld door de verpleging. Volgens de schouwarts is hij overleden aan een massale aspiratie (als vloeistoffen in de luchtwegen of longen terechtkomen), met als gevolg een hartstilstand.
“Uit het dossier blijkt weinig overleg te zijn geweest tussen artsen en verpleegkundigen. Verschillende protocollen worden niet gevolgd, daarmee lijkt er sprake te zijn van een afdelingscultuur”, stelt Jeroen.
Zijn moeder valt hem bij. “We krijgen René hier niet mee terug, maar we willen erkenning voor de gemaakte fouten. Specialisten blijven die bagatelliseren of zelfs ontkennen. Er moet geleerd worden van deze zaak, zodat een ander gezin dit hopelijk nooit hoeft mee te maken.”
