De verpleegkundige bleek zowel tijdens de behandeling van René als tijdens de zitting niet op de hoogte te zijn van de ziekenhuisprotocollen. ‘En wist dus ook niet bij welke waarden ze alarm moest slaan’, stelt het college. ‘Een verpleegkundige hoort op de hoogte te zijn van de geldende protocollen en daarnaar te handelen.’
Vertrouwen op alleen klinische blik onvoldoende
Daar komt bij dat de verpleegkundige die bewuste laatste nacht wel regelmatig bij René heeft gekeken, maar zijn maaginhoud en vitale functies niet heeft gecheckt. Dat vindt het college verwijtbaar. ‘In dit geval was dit juist aanleiding om de patiënt extra in de gaten te houden. Dat de verpleegkundige enkel op haar klinische blik vertrouwde, is dan ook onvoldoende.’
Verder had de verpleegkundige de diagnose ‘delier’ moeten overwegen. Dat is een ernstige complicatie bij sepsis (bloedvergiftiging), die vaak wordt veroorzaakt door een (bacteriële) infectie. Het college merkt hierbij op: ‘Er was sprake van een patiënt met onrust, die zij niet kon verklaren. Het niet volgen van het protocol heeft ertoe geleid dat de verpleegkundige eventuele sepsis (bloedvergiftiging) niet in haar afweging heeft betrokken.’
Weinig tot geen zelfreflectie
Dat de gepensioneerde verpleegkundige weinig tot geen zelfreflectie toonde tijdens de zitting vindt het college zodanig ‘verwijtbaar en laakbaar’ dat alleen een waarschuwing niet volstaat. Ze krijgt daarom een berisping. Jeroen vindt het opvallend dat de verpleegkundige wordt verweten dat ze het sepsisprotocol niet volgde. Dat terwijl de klacht over het niet onderzoeken van bloedvergiftiging ongegrond is verklaard.
